——以DRG/DIP结算数据、医保流水、云端病历为核心
作者：李荣维律师
摘要：随着医保支付方式改革深化和大数据监管技术普及，医保诈骗案件的定罪量刑日益依赖医保结算电子数据。然而，基层司法机关普遍存在将医保局Excel导出表格、抽样推算金额直接作为犯罪数额认定的倾向，忽视了电子数据取证程序的法定要求与刑事证明标准的严格适用。本文立足电子数据证据规则，结合李荣维律师团队办案经验，系统分析医保电子数据的三大证据瑕疵——取证程序瑕疵、算法逻辑瑕疵、抽样推定瑕疵，并提出专项质证实操方法与数额核减规则，旨在为医保诈骗案件的电子数据质证提供可操作的实务路径。
引言：法庭上，公诉人举出一份医保局出具的《数据核查报告》，指控某民营医院骗保金额580万元，依据是“从系统中抽取3个月数据推算全年”。辩护人翻阅卷宗发现：没有原始数据封存记录，没有哈希校验值，没有提取笔录，Excel表格中的数据是否被修改过无从知晓。面对这样的“三无”电子数据，如何动摇法官的心证？如何将其排除或削弱？这是李荣维律师在办理每一件医保诈骗案件时都要面对的核心问题。大数据推定金额不能等同于犯罪数额，电子数据的质证是数额辩护的第一道防线。
当前司法现状：大数据推定金额成为医保诈骗定罪主流方式。国家医保局自2019年建立飞行检查机制以来，截至2025年底，全国共追回医保资金约1200亿元。2024年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件2299人，一审结案数同比增长131.2%。在案件数量激增的背景下，医保电子数据——医保结算流水、DRG/DIP分组数据、HIS系统诊疗记录、云端病历——成为指控犯罪数额的核心依据。基层司法机关普遍存在以下问题：直接采信医保局提供的Excel导出表格作为定案依据，而未调取服务器原始数据库；对电子数据的来源、生成、存储、传输过程未作任何审查；对抽样推算得出的“涉案金额”不加甄别地予以采纳；对DRG/DIP系统算法误差、结算规则差异导致的数额虚高问题视而不见。正如有实务观察者所指出的，骗保案件一般定性为诈骗罪，需对诈骗金额进行准确认定，司法实践中多采用医保机构提供数据底稿、审计部门或会计师事务所进行审计的方式认定犯罪数额，但考虑医院存在真实诊疗，依据医保局数据进行审计的过程中往往存在未核减真实诊疗数据、未对照医院账目、未逐一核实患者费用等情况，导致数额认定不准确。
医保电子数据的三大刑事证据瑕疵。 两高一部《关于办理刑事案件收集提取和审查判断电子数据若干问题的规定》（法发〔2016〕22号）明确要求，人民检察院、人民法院应当围绕电子数据的真实性、合法性、关联性进行审查判断。然而在医保诈骗案件实务中，控方提交的电子数据往往存在以下三方面瑕疵。
取证程序瑕疵：无封存、无校验、无笔录的“三无”状态。 根据电子数据规定，收集、提取电子数据，能够扣押电子数据原始存储介质的，应当扣押、封存原始存储介质，并制作笔录，记录原始存储介质的封存状态。封存电子数据原始存储介质，应当保证在不解除封存状态的情况下，无法增加、删除、修改电子数据。对作为证据使用的电子数据，应当采取扣押、封存原始存储介质、计算电子数据完整性校验值、制作封存备份、对收集提取活动进行录像等方式保护电子数据的完整性。然而在医保诈骗案件中，控方提交的往往是医保局工作人员从系统中导出的Excel表格或PDF报告，既无原始服务器的封存记录，也无哈希校验值，更无提取笔录。这种“三无”电子数据，其完整性无法保证——数据在导出前是否已被修改、导出过程中是否完整、传输过程中是否被篡改，均无从验证。辩护人应当依据电子数据规定，对未经合法取证的电子数据提出真实性异议：如果无法证明电子数据的完整性，则该电子数据不得作为定案的根据。
算法逻辑瑕疵：DRG/DIP打包付费与诈骗数额认定的逻辑断裂。 国家医保局《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号）明确，按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。DRG/DIP付费的基本逻辑是按病种“打包”支付，而非按每一项诊疗服务逐项计费。这一支付方式改革对医保诈骗案件的数额认定产生了根本性影响。辩方可以主张，在DRG/DIP支付框架下，医院的诊疗行为与医保基金支出之间不存在直接的、一一对应的因果关联。即便存在某些管理瑕疵，也不应直接认定为诈骗罪的犯罪数额。DRG分组方案本身具有动态调整机制——DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次，DIP病种库包括核心病种和综合病种，分组方案会定期调整。分组调整导致的结算金额变化，属于医保政策范畴而非被告人的欺骗行为所致。将DRG/DIP系统自动结算产生的金额偏差直接等同于诈骗数额，在因果关系上存在逻辑断裂。
抽样推定瑕疵：样本不客观、倍数推算违背刑事原则。 两高一部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号）第19条首次明确允许在特定条件下采用“抽样取证”方式认定医保骗保犯罪事实。但该条款并非对刑事诉讼证明标准的突破，而是对《刑事诉讼法》第55条“证据确实、充分”要求的技术性补充。适用抽样取证需同时满足严格条件：确因客观条件限制无法逐一收集证人证言；其他客观证据足以认定犯罪数额；抽样证言与其他客观证据在时间、金额、行为模式等关键节点上高度吻合，排除矛盾。若仅凭抽样证言而无其他客观证据支持，则不得适用抽样规则。然而在实务中，医保局的抽样核查报告普遍存在以下缺陷：样本不客观，往往仅选取“问题最突出”的月份或病种作为样本，不具有统计学代表性；未排除真实诊疗，抽样推算的“违规金额”中混入了大量真实诊疗产生的费用，未做精准拆分；推算方法违背刑事原则，以样本月数据直接推算全年金额，违背“存疑有利于被告”的刑事基本原则。正如有实务观察者所指出的，在医保诈骗案件里，审计公司的主要工作是统计和核算，他们精通财务，但对于复杂的医保报销政策、药品的临床使用规范、诊疗项目的实际内涵，却常常是门外汉。法律规定的是以“诈骗所得”来定罪量刑，而不是以“审计报告的数字”来直接套用。
专项质证实操方法。 针对上述三大瑕疵，辩护人应当在阅卷、庭前会议和庭审各阶段系统展开质证。
合法性审查。 首先审查电子数据的来源和取证程序。依据电子数据规定第八条，收集、提取电子数据应当由二名以上侦查人员进行。辩护人应核查：是否扣押、封存了原始存储介质？是否有封存笔录和照片？是否计算了哈希校验值？提取笔录是否注明了不能扣押原始存储介质的原因？如果以上程序无一具备，则应主张该电子数据来源不明、取证程序违法，不具有证据资格。
真实性审查。 依据电子数据规定，审查电子数据真实性应当着重审查以下内容：是否移送原始存储介质；在原始存储介质无法封存、不便移动时，有无说明原因并注明收集提取过程及原始存储介质存放地点；电子数据是否具有数字签名、数字证书等特殊标识；电子数据的收集提取过程是否可以重现；电子数据如有增加、删除、修改等情形，是否附有说明；电子数据的完整性是否可以保证。辩护人应逐一核对上述要素，凡不符合者均提出真实性异议。
关联性审查。 审查电子数据与待证事实之间是否存在直接关联。医保系统导出的Excel表格能否证明具体的诈骗行为？DRG/DIP分组数据能否证明被告人的欺骗行为与基金损失之间存在因果关系？抽样推算的金额能否覆盖全部涉案期间？凡不能建立直接因果关联的数据，均应主张不具有关联性。
申请司法会计鉴定与专家辅助人出庭。 对于控方提交的审计报告或数据核查报告，辩护人可申请司法会计鉴定，对涉案金额进行重新核算。鉴定申请应在庭前会议或第一次庭前审查时提出，明确列出“待鉴定事项”——如“对指控诈骗金额与真实诊疗费用之间的差额进行核算”“对抽样推算方法的科学性和合理性进行审查”等。同时，可申请具有专门知识的人（专家辅助人）出庭，就医保报销规则、DRG/DIP分组逻辑、审计方法的科学性等专业问题向法庭作出说明。
数额核减专项规则。 在医保诈骗案件数额辩护中，以下三类金额应当依法从指控数额中核减。真实诊疗金额。 虽有程序性违规但诊疗事实客观存在的，对应费用应予核减。实践中，审计报告往往将所有“存疑”费用全部计入涉案金额，而未区分真实诊疗与虚构诊疗。辩护人应逐笔核对病历、处方、费用清单，将确有诊疗事实的部分单独列出并主张核减。有实务观察者指出，审计报告的附表中经常存在以下问题：部分检测项目未发现违规，其报销金额却被错误纳入涉案金额；有些病历未产生相关检测项目，医保报销总额却被直接认定为套取金额。系统误差金额。 因DRG/DIP分组调整、结算规则变化、系统接口延迟等系统原因产生的金额偏差，不属于被告人的欺骗行为所致，应予核减。行政已退缴金额。 在行政阶段已主动退缴至医保基金账户的部分，不应重复计入犯罪数额。辩护人应收集《退缴凭证》等证据，在庭审中主张相应扣减。
西南地区电子数据质证的实践观察。 李荣维律师团队在川滇黔渝地区的办案实践中观察到，西南基层法院对电子数据的审查判断标准尚未统一。部分法院对医保局出具的《数据核查报告》《审计报告》采信率较高，对辩护人提出的电子数据取证程序异议回应不足。但也有积极信号——部分检察院在审查起诉阶段即因电子数据问题作出不起诉决定。据公开检索，有检察院在不起诉决定书中明确指出：“审计底稿不能作为鉴定意见使用，其认定的骗保数额的计算方式系估算，无法一一核实医院利用每个病人的骗保金额，故现有证据无法准确计算出本案的犯罪金额，本案事实不清、证据不足，不符合起诉条件。”这一裁判逻辑为电子数据质证提供了有力的类案支撑——估算金额不能作为刑事定案的依据。
电子数据质证的核心结论与建议。 李荣维律师在办理医保诈骗案件的阅卷中始终将一条审查主线贯穿始终：电子数据是否经过了合法、规范的取证程序？抽样推算是否具备统计学上的代表性？DRG/DIP系统数据是否能够建立被告人的欺骗行为与基金损失之间的一一对应关系？如果电子数据取证程序违法、算法逻辑不透明、抽样方法不科学，则指控金额的全部或主要部分应被排除。对于辩护律师而言，医保诈骗案件的数额辩护不是“求情式辩护”，而是“证据规则式辩护”——用电子数据的法定取证标准去丈量控方证据的合法性，用刑事证明标准的严格尺度去检验控方证据的充分性。这正是医保诈骗案件电子数据质证的核心价值所在。
结语：医保电子数据作为医保诈骗案件定罪量刑的核心证据，其取证程序和证明标准直接关系到案件的事实认定是否准确、法律适用是否公正。然而在西南地区基层司法实践中，电子数据的取证程序被简化、抽样推算被滥用、DRG/DIP系统数据被直接等同于诈骗数额的现象普遍存在。这不仅违背了《刑事诉讼法》和电子数据规定关于证据规则的基本要求，也使得大量本应通过行政途径处理的违规行为被不当刑事化、数额被不当扩大化。对于辩护律师而言，医保诈骗案件的数额辩护，核心不在于“认罪态度好”，而在于“证据规则硬”——用电子数据的法定取证标准去丈量控方证据的合法性，用刑事证明标准的严格尺度去检验控方证据的充分性。李荣维律师长期扎根云南昭通、深耕川滇黔渝，在每一件医保诈骗案件中始终坚持逐项审查电子数据的取证程序、逐一核减不应计入犯罪数额的费用类型，以精细化质证为当事人争取公平公正的处理结果。
